不是花多少就賠多少！50後買實支實付醫療險，留意保費和理賠項目認定
年紀愈大，潛在的醫療開銷愈多。不少人會選擇購買實支實付型醫療保險，讓老後的財務多一層保障。在大眾印象中，所謂「實支實付」，應是指「用多少、賠多少」。但不少人繳了多年保費，真的有需求時才發現自費項目的理賠金額不如預期。為什麼會有這樣的落差？請看保險專家分析。
人生下半場的財務規劃，一定要把健康也納入考量。隨著身體老化，50歲以後，就醫的頻率可能比以往更高。此外，醫療技術日新月異，臨床上有愈來愈多需自費的新型手術、醫材。不少民眾選擇實支實付型的醫療保險，填補未來可能出現的就醫開銷缺口。金管會甚至在2019年公告，實支實付型的醫療險每人最多只能購買3張，熱門程度可見一斑。但是，實支實付險真的是用多少、賠多少嗎？
「多數人對實支實付險的印象是，只要有醫院收據就能賠，而且理賠範圍包山包海統統包。但實際上不是這樣的。」保險經紀人吳沛純說。她擔任「保險本舖」店長，長期為民眾提供保險諮詢服務。她觀察，大眾知道要買實支實付險，卻未必清楚保險確切的內容。直到理賠時，才發現「為什麼我繳很多錢，保險卻不是所有醫療費用都理賠？」
實支實付險有上限、分項目 魔鬼藏在細節裡
吳沛純指出，實支實付型醫療險最大的優點是，只要醫療費用在保障額度內，每次住院或門診手術的花費都可申請理賠。然而，實支實付險最容易引起爭議之處，就在於理賠項目及額度的認定。
每家保險公司的商品內容不同，但基本上，實支實付型醫療險的理賠項目可以分成3大類：
1. 每日病房費用
包含住院期間的病房費、膳食費、護理費、醫師診察費等。但各家保險公司的保單，條款定義略有不同，購買前應先確認。
2. 手術費用
由於當前手術種類極多，此項費用的認定方式是實支實付型醫療險最容易發生爭議的項目。
一般實支實付型醫療險的條款中，對於手術項目的認定有幾種寫法：一種是依據保險公司的「手術項目給付表」，按比率乘以保障限額，在額度內給付。不在表上的手術項目，保險公司會依健保給付點數換算進行理賠，或與被保險人協議比照表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。
另一種，則是依照健保署公布的「醫療費用支付標準」第二部第二章第七節中所列出的手術（簡稱「健保2-2-7條款」），認定理賠項目。若保單條款採用的是此種認定方式，則不在「健保2-2-7條款」中的手術項目基本上不會理賠。
同樣的手術，因保單所採用的手術項目認定方式不同，理賠額度也會有所差異。民眾在購買保單前，應先釐清手術定義、給付內容為何，才能依據自己的需求選擇。
3. 住院醫療費用
即俗稱的「雜費」，包含醫師指示用藥、處方藥、醫材、輸血、救護車等，以及超過全民健保給付之住院醫療項目。多數就醫的自費項目都屬於「住院醫療費用」的範疇。不過實際理賠項目仍依各家保險公司條款所載為準。
但須注意的是，並非所有自費項目，保險公司都會全額理賠。例如，間隔未超過14天的住院治療費用，會視為同一次住院的費用。超出住院醫療費用限額的部分無法全額理賠。
保險專家劉鳳和也提醒，同樣是自費藥物，「醫師指定用藥」和「病患自願用藥」是不同的。以前者而言，醫師會在患者的用藥紀錄上清楚記載健保藥物已無法發揮有效作用，故患者需改用非健保藥品。後者，則是由患者填「病患自費用藥同意書」，表示自願選擇自費藥物。保險公司可以「健保藥物即有效，為何需要自費」為由，打折理賠或者不理賠。
若發生理賠爭議，金額100萬元以下的案件，民眾可至金融消費評議中心申請調解。評議書經送法院核可後，與民事確定判決具同樣的效力。相較於打官司，是民眾處理理賠爭議時較為經濟實惠的選擇。
想購買實支實付險 留意4件事
市面上實支實付型醫療險類型商品很多，該怎麼挑選？吳沛純建議，可留意幾個要點：
1. 理賠是否接受收據副本？
現在民眾通常會買不只一張實支實付型的醫療保險，但醫院收據只有一張正本。部分實支實付型的保單，例如企業團保，通常只接受正本理賠。自費購買的商業保險，最好選擇接受副本理賠的產品，較有保障。
2. 手術認定是否需符合健保2-2-7條款？
如前所述，「健保2-2-7條款」和「手術項目給付表」所認定的理賠手術項目和額度都不同、各有優缺點。民眾也可使用「混搭」的方式，2種保單都購買，讓自己多一層保障。
3. 理賠條件限定住院手術，或者門診手術也理賠？
早期實支實付型的醫療險多以「有住院診療」為理賠前提。但吳沛純指出，近年有愈來愈多的醫療處置不須住院，例如常見的白內障、瘜肉、痔瘡等門診手術。若保單限定住院才理賠，在這種情況就派不上用場。民眾可多加留意。
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4. 手術費和住院醫療費用的理賠額度，是分開計算還是合併計算？
民眾會買實支實付型醫療險，就是希望能補足就醫時健保不給付的自費開銷。但自費醫材的費用落差不小，要留意保單的額度是否足夠。
吳沛純以50歲後常見的頸椎退化為例，微創手術效果好、術後副作用也少，但自費金額從20萬元起跳。一般而言，就醫雜費、醫材的自費項目最多，若理賠額度和手術費合併計算，理賠金額可能不夠支付所有開銷。
吳沛純建議，若擔心理賠額度不足，可在原有的實支實付保單主約外，另外加買「自負額住院醫療健康保險附約」，提高保障額度。但需注意的是，市面上多數醫療險都是採用「自然費率」計算保費。年齡愈高，保費愈貴。加上多數人退休後收入減少，保費負擔會更重。
她建議，每年繳交的保費盡量不要超過年收入的10％。民眾可評估自身的風險承受能力及財務狀況規劃保單。
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50後買醫療險保費較高 先評估自己能承擔多少風險
年紀愈大，需要就醫的機率愈高，是否需要加買實支實付型醫療險保單？
吳沛純指出，50歲以後買醫療險，須考慮幾個前提。
第一，若體檢報告結果有異常，可能會被保險公司拒保、除外或提高保費。
其次，實支實付型的醫療險有續保年齡上限，目前市面上的保單最高保障年齡是85歲。除了購買保險，手頭仍要留一筆現金或其他較易變現的投資。
此外，目前市面上也有日額型的終身醫療險，75歲之後增加實支實付給付，也不失為延續最高續保年齡的補強方式。
「保險，是要為你無法承擔的風險買保障。」劉鳳和說。他分析，在健保制度下，一般人單次手術、住院的費用大多低於10萬元。相對的，實支實付險若從年輕時續保到80歲，保費累加可能遠超過30、40萬元。「你繳的保費搞不好都能自費換2個膝關節了。」若健康狀況不差、經濟能力也足夠，未必要買實支實付險。
他建議，50歲以上的人可檢視自己的保險組合。除了實支實付型醫療險以外，癌症險、意外險，都是理賠要件明確、爭議少，且保費較低的保單，可優先購買。擔心老後醫療開銷大、會拖垮家人，又因體況限制無法承保醫療險，也可考慮購買壽險。身故即理賠，額度可達200、300萬，不失為另一種選擇。
50歲以後買保險，睜大眼睛看清楚、想明白，才不會花了大錢卻買不到該有的保障！
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2020/08/07
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來源鏈接：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/18967
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